Die "Standards of Care" - zu deutsch "Behandlungsrichtlinien" -
für Geschlechtsidentitätsstörungen wurden seit 1997 von der Harry Benjamin Gesellschaft
(Harry Benjamin International Gender Dysphoria Association) erstellt, welche sich
2006 in Internationalen Gesellschaft für TransGender Gesundheit
(
WPATH, The World Professional Association for Transgender Health) umbenannt hat. Der international anerkannte
Leitfaden wird regelmäßig überarbeitet.
Version 5 von 1998 wurde im Februar 2001 durch Version 6 abgelöst.
Die "Standards of Care" geben zunächst einen Überblick über den aktuellen Erkenntnisstand zu Geschlechtsidentitätsstörungen. Neben den Empfehlungen für die Voraussetzungen von Therapeuten legen sie fest wie TransGenderPersonen behandelt werden sollten.
Wesentliche Änderungen gegenüber früheren Versionen sind
Als internationales Spezialistenteam ist die Harry Benjamin Gesellschaft bzw. WPATH
uneingeschränkt anerkannt. Ihre "Standards of Care" werden dennoch nur verzögert
in nationale Behandlungsempfehlungen umgesetzt. In Österreich etwa werden alle
oben zitierten Punkte völlig missachtet (siehe 
österreichische Empfehlungen). Österreichische Krankenkassen verweigern
die Unterstützung von Minderjährigen ebenso wie Hormonbehandlung für Personen,
die 'nur' ihr Leben, nicht aber ihre Genitale verändern wollen. Vermutlich werden
die österreichischen Institutionen auch hier in den nächsten 20 Jahren lernen
müssen umzudenken.
Wir empfehlen auf jeden Fall die aktuelle Version im Originaltext auf zu lesen.
WPATH stellt das Dokument sowohl als
pdf-Datei als auch in einer
html-Version zur Verfügung.
Angesichts der Tatsache, dass derzeit bereits eine weitere Revision der "Standards of Care" diskutiert wird, haben wir uns nicht die Mühe gemacht eine deutsche Übersetzung auszuarbeiten.
Für Leser, die der englischen Sprache nicht mächtig sind, können wir hier lediglich die Version eines deutschen Expertenteams anbieten. Der Text ist allerdings weniger dem Geist der Harry-Benjamin-Gesellschaft als der Rechtfertigung des deutsche Transsexuellengesetzes verpflichtet.
Von Sophinette Becker, Hartmut A. G. Bosinski, Ulrich Clement, Wolf Eicher, Thomas M.Goerlich, Uwe Hartmann, Götz Kockott, Dieter Langer, Wilhelm F. Preuss, Gunter Schmidt, Alfred Springer, Reinhard Wille
Seit 1980 gibt es in der Bundesrepublik Deutschland das Transsexuellengesetz (TSG), das die juristischen Voraussetzungen der Vornamens- und Personenstandsänderung regelt. Es existieren jedoch bislang keine verbindlichen Richtlinien für die Behandlung und Begutachtung von Transsexuellen. Die 1979 erstmals vorgelegten und seitdem mehrfach überarbeiteten "Standards of Care" der Harry Benjamin International Gender Dysphoria Association sind auf deutsche Verhältnisse nur begrenzt anwendbar. Deshalb wurden die folgenden "Standards der Behandlung und Begutachtung von Transsexuellen" von einer von der Deutschen Gesellschaft für Sexualforschung einberufenen Expertenkommission unter der Leitung von Sophinette Becker erarbeitet.
Transsexualität ist durch die dauerhafte innere Gewißheit, sich dem anderen Geschlecht zugehörig zu fühlen, gekennzeichnet. Dazu gehören die Ablehnung der körperlichen Merkmale des angeborenen Geschlechts und der mit dem biologischen Geschlecht verbundenen Rollenerwartungen, sowie der Wunsch, durch hormonelle und chirurgische Maßnahmen soweit als möglich die körperliche Erscheinungsform des Identitätsgeschlechts anzunehmen und sozial und juristisch anerkannt im gewünschten Geschlecht zu leben. Nach den heute gültigen diagnostischen Klassifikationsschemata wird die Transsexualität als eine besondere Form der Geschlechtsidentitätsstörungen angesehen.
Ursachen und Verlaufsbedingungen von Störungen der Geschlechtsidentität sind noch weitgehend ungeklärt und Gegenstand verschiedenartiger theoretischer Ansätze. Ein persistierendes transsexuelles Begehren ist das Resultat sequentieller, in verschiedenen Abschnitten der psychosexuellen Entwicklung, eventuell kumulativ wirksam werdender Einflußfaktoren. Dementsprechend können unterschiedliche Entwicklungswege zur Ausprägung des transsexuellen Wunsches führen.
Wegen der weitreichenden und irreversiblen Folgen hormoneller und/oder chirurgischer Transformationsmaßnahmen besteht im Interesse der Patienten die Notwendigkeit einer sorgfältigen und sachgerechten Diagnostik und Differentialdiagnostik. Die Heftigkeit des Geschlechtsumwandlungswunsches und die Selbstdiagnose allein können nicht als zuverlässige Indikatoren für das Vorliegen einer Transsexualität gewertet werden. Eine zuverlässige Beurteilung ist nur im Rahmen einers längerfristigen diagnostisch-therapeutischen Prozesses möglich. Wesentlicher Teil dieses Prozesses ist der sog. Alltagstest, in dem der Patient 1) kontinuierlich und in allen sozialen Bereichen im gewünschten Geschlecht lebt, um die notwendigen Erfahrungen zu machen.
Behandlungskonzepte müssen der individuellen Entwicklung des jeweiligen Patienten gerecht werden, wobei die scheinbare Alternative "körperliche Behandlungsmaßnahmen" versus "psychotherapeutische Behandlung" zugunsten eines integrativen Ansatzes überwunden werden sollte. Der Patient wird darüber informiert, daß er die Modalitäten der Kostenübernahme (Psychotherapie, organmedizinische Behandlungen, Gutachten) klären muß. Die folgenden Standards der Behandlung und Begutachtung von Transsexuellen sind Mindestanforderungen. Abweichungen von diesen Standards sind in der Patientenakte schriftlich zu begründen.
Bei der Interpretation der Angaben des Patienten ist zu beachten, daß das Anstreben einer "Geschlechtsumwandlung" eine Lösungsschablone für verschiedenartige Probleme der Identität und/oder Geschlechtsidentität sein kann. Ergibt der diagnostische Prozeß, daß die Diagnose Transsexualität im Sinne der Standards nicht vorliegt, sind die "Standards der Behandlung und Begutachtung von Transsexuellen" nicht anwendbar.
Zur Diagnose der Transsexualität müssen folgende Kriterien erfüllt sein:
Eine tiefgreifende und dauerhafte gegengeschlechtliche Identifikation;
Ein anhaltendes Unbehagen bzgl. der biologischen Geschlechtszugehörigkeit bzw. ein Gefühl der Inadäquatheit in der entsprechenden Geschlechtsrolle;
Ein klinisch relevanter Leidensdruck und/oder Beeinträchtigungen in sozialen, beruflichen oder anderen wichtigen Funktionen.
Diese Kriterien entsprechen weitestgehend jenen, die in den international gebräuchlichen Klassifikationssystemen der Krankheiten (DSM-IV, ICD-10) genannt werden. Im Unterschied zu diesen Klassifikationssystemen wird jedoch ein intersexuelles Syndrom nicht zwingend als Ausschlußkriterium betrachtet. Allerdings sollte in derartigen Fällen geprüft werden, ob anstelle des Transsexuellengesetzes (TSG) die Regelung des § 47 Personenstandsgesetz ("Irrtümliche Geschlechtsfeststellung zum Zeitpunkt der Geburt") anzuwenden ist.
Diese genannten Kriterien verlangen folgende diagnostische Maßnahmen:
Die klinisch-psychiatrische/psychologische
Diagnostik soll breit angelegt sein.
Untersucht und beurteilt werden sollen:
Im Bereich der Geschlechtsidentitätsstörungen besteht eine ausgeprägte Vielfalt an Verlaufsformen, Persönlichkeitsstrukturen, assoziierten psychosozialen Merkmalen und sexuellen Partnerpräferenzen, die eine präzise Differentialdiagnostik erforderlich machen. Folgende Differentialdiagnosen sind zu beachten:
Die psychotherapeutische Begleitung hat in Verbindung mit dem Alltagstest zentrale Bedeutung in der Behandlung transsexueller Patienten und muß in jedem Fall vor der Einleitung somatischer Therapiemaßnahmen stehen.
Die Psychotherapie ist neutral gegenüber dem transsexuellen Wunsch. Sie hat weder das Ziel, dieses Bedürfnis zu forcieren noch es aufzulösen (auch wenn es zu einer Auflösung des transsexuellen Wunsches kommen kann).
Darüber hinaus soll sie dazu dienen, die Diagnose Transsexualität zu sichern. Zusammen mit dem Alltagstest soll die Psychotherapie dem Betroffenen dazu verhelfen, die adäquate individuelle Lösung für sein spezifisches Identitätsproblem zu finden. Sie soll eine Bearbeitung relevanter psychischer Probleme des Patienten ermöglichen.
Bezüglich des transsexuellen Wunsches müssen vor der Einleitung organmedizinischer Maßnahmen zumindest folgende Kriterien gegeben sein:
Der Therapeut muß psychodiagnostische, psychopathologische und psychotherapeutische Kompetenzen durch eine entsprechende Ausbildung erworben haben und mit den Problemen der Transsexualität auf dem aktuellen Kenntnisstand vertraut sein.
Die Frequenz und Dauer der Psychotherapie sollen Patient und Therapeut gemeinsam bestimmen. Der Therapeut muß dabei die Möglichkeit haben, den Patienten so gut kennenzulernen, daß er das Vorliegen der drei eingangs genannten Kriterien beurteilen kann. Ist eine Indikation zur Transformationsoperation gegeben, so soll die Psychotherapie bis zur Operation fortgesetzt werden. Nach einer Operation wird dem Patienten eine psychotherapeutische Weiterbetreuung empfohlen.
Der Psychotherapeut kann sich sowohl an der Indikationsstellung zur Hormonbehandlung und zur Transformationsoperation als auch an der Begutachtung im Rahmen des TSG beteiligen. Er kann dies aber auch aus therapieimmanenten Gründen ablehnen. Dies soll zu Beginn der Behandlung mit dem Patienten geklärt werden. In dem Fall, in dem der Psychotherapeut die Indikationsstellung und/oder Begutachtung nicht übernimmt, müssen diese durch einen anderen Arzt/Psychologen entsprechend den Standards erfolgen. Der Begriff "Therapeut" bezieht sich im folgenden auf beide Möglichkeiten der Indikationsstellung.
Vor der Indikation zur hormonellen Behandlung müssen folgende Voraussetzungen erfüllt sein:
Sind die Voraussetzungen erfüllt, erfolgt die Indikation in Form einer schriftlichen Stellungnahme. Vor der Indikationsstellung zur Transformationsoperation müssen neben der Überprüfung der Diagnose und des Vorliegens der oben genannten Kriterien folgende Voraussetzungen erfüllt sein:
Erfolgt die Indikationsstellung Transformationsoperation nicht durch den Psychotherapeuten, so überzeugt sich der in diesen Fällen hinzugezogene Therapeut oder Gutachter, daß die o.g. formalen Voraussetzungen erfüllt sind und die Psychotherapie stattgefunden hat. Die Indikationsstellung zu einer Transformationsoperation muß in Form einer gutachterlichen Stellungnahme durch einen qualifizierten Therapeuten erfolgen. Diese muß folgende Punkte beinhalten:
Hormonbehandlung und Transformationsoperation vor dem vollendeten 18. Lebensjahr sind nur in Ausnahmefällen indiziert und bedürfen einer besonderen Begründung.
Der Operateur muß sich davon überzeugen, daß die gutachterliche Stellungnahme zur Indikation den Standards (siehe oben) entspricht. Der Operateur soll durch die körperliche Untersuchung die technische Durchführbarkeit des Eingriffs im speziellen Fall feststellen. Genitale Fehlbildungen sind kein Ausschlußkriterium,sie sollen in das operative Konzept integriert werden.
Die Operabilität muß unter allgemeinmedizinischen Kriterien gegeben sein. Vor der Operation soll in allen Fällen eine für Mann-zu-Frau- und Frau-zu-Mann-Transsexuelle unterschiedliche Einverständniserklärung vorliegen, in der die Art der Behandlung sowie die Folgen und die möglichen Komplikationen ausführlich erklärt werden. Notwendig ist auch eine mündliche Aufklärung, die sich auf die Operation selbst und ihre Irreversibilität, die Folgen der onadektomie und die Notwendigkeit der dauerhaften hormonellen Substitution bezieht.
Die Ziele der Operationen bei Frau-zu-Mann-Transsexuellen sind unterschiedlich:
Die Ziele der Operation bei Mann-zu-Frau-Transsexuellen sind die Amputation des Penisschafts und der Hoden und die Bildung von Vulva, Klitoris und Vagina. Anders als bei Frau-zu-Mann-Transsexuellen kann für die Transformationsoperation eine Standardmethode empfohlen werden:
Andere operative Eingriffe (z.B. Nasenplastiken, Facelifting, Stimmbandverkürzung) werden nach der Transformationsoperation immer wieder angestrebt, gelten jedoch nicht als Standard.
Die Gutachten zur Vornamensänderung und zur Personenstandsänderung müssen nach den Bestimmungen des TSG erstellt werden. Der Gutachter muß wissen, daß die Begutachtung zur Vornamensänderung (§ 1) bei weitem konsequenzenreicher ist (Mißbrauch zur Operationserlangung) als die Begutachtung zur Personenstandsänderung (§ 8) nach erfolgter Transformationsoperation.
Das Ziel der Begutachtung ist es, die Entwicklung der Geschichte der Geschlechtsidentität und ihrer Störung (unter Vergegenwärtigung der Besonderheiten von Mann-zu-Frau- und Frau-zu-Mann-Transsexuellen) im psychosozialen Umfeld mit seinen jeweiligen Einflußfaktoren in den aufeinanderfolgenden Lebensphasen nachzuzeichnen. Der Gutachter soll sich, wenn erforderlich, zusätzliche Informationen beschaffen, unter denen Angaben wichtiger Bezugspersonen (Fremdanamnese) und psychologisch-medizinische Befunde besondere Bedeutung haben. Das Gutachten muß sich an den Standards der Diagnostik und Differentialdiagnostik (siehe oben) orientieren und diese ausführlich zur Darstellung bringen. Die Beurteilung soll wissenschaftlich begründet sein und eine kritische informationsverarbeitende Diskussion einschließen. Eine Zusammenfassung des Probanden- bzw. des Patientenberichts über subjektives Empfinden oder die Wiedergabe der Selbstinterpretation seines Lebenslaufes allein ist keine gutachterliche Urteilsbildung. Ebenso wichtig wie die Einfühlung in die Subjektivität der transsexuellen Überzeugung ist die kritische Aufmerksamkeit für objektivierbare Aspekte des Verhaltens. Das Vorliegen der Voraussetzungen zur Vornamensänderung muß aus der Beurteilung schlüssig hervorgehen.
Die im TSG genannten Voraussetzungen sind folgendermaßen zu interpretieren:
Die gutachterliche Empfehlung, dem Antrag auf Vornamensänderung gemäß § 1 TSG zu entsprechen, ist keine Indikation für eine somatische Behandlung. Dies soll in der Beurteilung klar und deutlich zum Ausdruck gebracht werden.Allerdings eröffnet § 4 TSG die Möglichkeit, im Rahmen prognostischer Erwägungen zur Indikation bzw. Kontraindikation somatischer Behandlungen Stellung zu nehmen.
Bei der Begutachtung zur Personenstandsänderung im Sinne des § 8 TSG ist zu klären, ob die Kriterien nach § 1 vorliegen (siehe oben), eine dauerhafte Unfruchtbarkeit gegeben und "eine deutliche Annäherung an das körperliche Erscheinungsbild des anderen Geschlechts" erzielt worden ist. Die Erfüllung der letztgenannten Voraussetzung richtet sich nach dem Stand des medizinischen Wissens (siehe Standards der Transformationsoperation) und der Rechtsprechung.
1) Mit "der Patient" ("der Therapeut", "der Gutachter") ist hier und im folgenden stets auch "die Patientin" ("die Therapeutin", "die Gutachterin") gemeint. Der Einfachheit halber wird jedoch durchgehend das männliche Personalpronomen verwendet.